Hướng dẫn thực thi thanh toán giao dịch ngân sách khám chữa bệnh BHYT theo định suất

Bởi ebh.vn

– 28/06/2021

Mới đây Bộ y tế đã phát hành Thông tư số 04/2021 / TT-BYT ngày 29/4/2021 và Công văn 4614 / BYT-KHTC ngày 9/6/2021 hướng dẫn cụ thể việc khám chữa bệnh BHYT theo định suất. Căn cứ vào thông tư thì từ 1/7/2021 người dân khi tham gia BHYT khám chữa bệnh ngoại trú sẽ được Quỹ định suất thanh toán giao dịch ngân sách khám chữa bệnh theo lao lý .

Chi tiết việc khám chữa bệnh BHYT theo định suất địa thế căn cứ theo Thông tư số 04 của Bộ Y tế .

1. Quỹ định suất là gì?

Quỹ định suất trong bảo hiểm y tế (BHYT) là khái niệm mới mẻ, khiến nhiều người dân thắc mắc. Cụ thể khái niệm về quỹ định suất được quy định tại Khoản 1, Điều 2, Thông tư số 04/2021/TT-BYT như sau:

“ Quỹ định suất là số tiền được xác lập trước, giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế trong khoanh vùng phạm vi định suất, trong khoảng chừng thời hạn nhất định. ”
Quỹ định suất được được phân chia cho từng cơ sở khám chữa bệnh ( KCB ) BHYT dùng tương hỗ ngân sách cho bệnh nhân KCB ngoại trú có thẻ BHYT trong số lượng giới hạn quỹ và khoảng chừng thời hạn xác lập .

2. Phạm vi định suất theo quy định 

Quỹ định suất được vận dụng cho cơ sở KCB tổ chức triển khai thực thi hợp đồng KCB BHYT có hiệu lực thực thi hiện hành từ 1/1/2019, đồng thời cơ sở liên tục triển khai hợp đồng KCB BHYT từ ngày 1/1/2021. Bộ y tế triển khai việc đo lường và thống kê, kiểm tra đối soát quỹ định suất sẽ được trước khi giao quỹ định suất cho những tỉnh dựa trên những số liệu trong thực tiễn đã sử dụng .
Phạm vi định suất so với những cơ sở y tế được lao lý tại Điều 3, Thông tư số 04/2021 / TT-BYT :

• Phạm vi định suất so với cơ sở từ tuyến huyện trở xuống : là hàng loạt ngân sách KCB ngoại trú trong khoanh vùng phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, trừ trường hợp lao lý tại Khoản 3 Điều này .
• Phạm vi định suất so với cơ sở tuyến tỉnh, tuyến TW : vận dụng so với toàn bộ cơ sở có thẻ BHYT ĐK KCB bắt đầu và hàng loạt ngân sách KCB ngoại trú trong khoanh vùng phạm vi định suất của người bệnh ĐK KCB bắt đầu phát sinh tại cơ sở, trừ trường hợp pháp luật tại Khoản 3 Điều này .

Khám chữa bệnh ngoại trú được giao dịch thanh toán theo mức hưởng BHYT trong khoanh vùng phạm vi định suất .
Phạm vi định suất không gồm có những ngân sách KCB của đối tượng người tiêu dùng, bệnh, nhóm bệnh pháp luật tại Khoản 3, Điều này. Cụ thể như sau :

Phạm vi định suất không bao gồm các chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng, bệnh, nhóm bệnh sau đây:

a ) giá thành của những đối tượng người tiêu dùng có mã thẻ quân nhân ( QN ), cơ yếu ( CY ), công an ( CA ) ;
b ) giá thành luân chuyển người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế ;
c ) Toàn bộ ngân sách của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng dịch vụ kỹ thuật thận tự tạo chu kỳ luân hồi hoặc dịch vụ kỹ thuật lọc màng bụng hoặc dịch lọc màng bụng ;
d ) Toàn bộ ngân sách của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc chống ung thư hoặc dịch vụ can thiệp điều trị bệnh ung thư so với người bệnh được chẩn đoán bệnh ung thư gồm những mã từ C00 đến C97 và những mã từ DOO đến D09 thuộc bộ mã Phân loại bệnh quốc tế lần thứ X ( sau đây viết tắt là ICD-10 ) ;

đ) Toàn bộ chi phí của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc điều trị Hemophilia hoặc máu hoặc chế phẩm của máu đối với người bệnh được chẩn đoán bệnh Hemophilia gồm các mã D66, D67, D68 thuộc bộ mã ICD-10;

e ) Toàn bộ ngân sách của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc chống thải ghép so với người bệnh ghép tạng ;
g ) Toàn bộ ngân sách của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc điều trị viêm gan C của người bệnh bị bệnh viêm gan C ;
h ) Toàn bộ ngân sách của lần khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có sử dụng thuốc kháng HIV hoặc dịch vụ xét nghiệm tải lượng HIV của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chẩn đoán bệnh HIV .
Như vậy, những bệnh nhân KCB ngoại trú tại những cơ sở y tế từ ngày 1/7/2021 có rất nhiều quyền lợi. Từ việc không được giao dịch thanh toán ngân sách điều trị ngoại trú đến việc được giao dịch thanh toán ngân sách theo mức hưởng dựa trên đối tượng người tiêu dùng tham gia, loại bệnh khám chữa trị theo định suất .

XEM THÊM >> Từ 1/7/2021 hàng loạt chính sách mới về BHYT có hiệu lực

3. Hướng dẫn cách tính quỹ định suất

Để thống kê giám sát được quỹ định suất dựa phải dựa trên rất nhiều những số liệu. Quỹ định suất của năm 2021 được tính từ ngày 1/1/2021, trong đó những số liệu để giám sát quỹ định suất năm 2021 được triển khai theo những pháp luật sau :
Số thẻ tương tự của cơ sở, của tỉnh do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi xác lập theo chênh lệch số thẻ quy đổi của năm 2021 so với năm 2019 ; tổng quỹ định suất toàn nước năm 2021 tính theo công thức :

Trong đó :

– QUY_ĐStq: Quỹ định suất toàn quốc 

– Tổng quỹ định suất toàn nước năm trước liền kề được quyết toán : là tổng số tiền thuộc khoanh vùng phạm vi quỹ định suất năm trước liền kề của từng cơ sở được quyết toán theo pháp luật của Thông tư này ;
– Số tiền chênh lệch do tăng hoặc giảm thẻ quy đổi giữa năm giao quỹ với năm trước liền kề được tính theo công thức như sau :

Căn cứ theo lao lý thì tổng quỹ định suất toàn nước năm 2021 được tính theo công thức sau :

Tổng quỹ định suất toàn quốc năm 2021 = [(CP x TL) + (CP / Số thẻ quy đổi 2019)] x (Số thẻ quy đổi năm 2021 – Số thẻ quy đổi năm 2019).

Trong đó :

• CP: là số chi KCB trong phạm vi định suất năm 2019 được quyết toán theo quy định của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018;

• TL: là tỷ lệ chi phí KCB BHYT trong phạm vi định suất trong tổng chi KCB BHYT thuộc trách nhiệm thanh toán của cơ quan BHXH thực hiện tính quỹ định suất toàn quốc năm 2019; 

• TL: TL thực hiện tính quỹ định suất toàn quốc năm 2021 được áp dụng bằng 1 (theo Công văn 4614/BYT-KHTC).

  Xem thêm: Doanh nghiệp và Nơi làm việc – Emergency Operations Center – County of Santa Clara

Căn cứ vào quỹ định suất toàn nước từng năm, những thông số, chỉ số tương quan và những số liệu trong thực tiễn để xác lập quỹ định suất tương ứng được giao về từng đơn vị chức năng cơ sở y tế cấp tỉnh, cấp huyện, cấp cơ sở .
Qua san sẻ về việc hướng dẫn thực thi thanh toán giao dịch ngân sách khám chữa bệnh BHYT theo định suất sẽ giúp người dân hiểu hơn về thực chất, cách tính ngân sách khám chữa bệnh được triển khai trên quỹ định suất. Qua đó thấy được những nỗ lực không ngừng của nhà nước ta giúp người dân được chăm nom y tế tốt hơn, giảm bớt gánh nặng cho những thực trạng gặp khó khăn vất vả .

TIN LIÊN QUAN >> Mức đóng bảo hiểm y tế của người lao động năm 2021

Source: https://mix166.vn
Category: Lao Động