Bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng theo hướng dẫn của Bộ Y Tế – https://ta-ogilvy.vn

Chẩn đoán, xét nghiệm, điều trị và phòng ngừa viêm phổi mắc tại cộng đồng theo hướng dẫn mới nhất của Bộ Y Tế, dành cho người dân và các chuyên gia tham khảo.

1. Đại cương1. Đại cương

– Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ( community acquired pneumonia ) là thực trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, gồm có viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức triển khai kẽ của phổi .

– Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không phải do trực khuẩn lao.

– Tỉ lệ mắc chung của Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng chừng 5.16 – 6.11 / 1000 người trong năm và tăng theo tuổi. Mùa hay gặp là mùa đông. Nam gặp nhiều hơn nữ. Tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử trận chung lên tới 28 % mỗi năm .

2. Nguyên nhân

– Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý, nhưng Streptococcus pneumoniae là nguyên do hay gặp nhất trên quốc tế .
– Vi khuẩn : S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia spp., Proteus spp., và Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A, vi trùng kị khí, Neisseria meningitides, Francisella tularensis ( tularemia ), C. burnetii ( Q fever ), và Bacillus anthracis .
– Virus : Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome ( SARS ), coronavirus khác : Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella .
– Nấm : Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp., Aspergillus spp., Pneumocystis jirovecii .

3. Biểu hiện, triệu chứng

3.1. Lâm sàng

a) Triệu chứng lâm sàng

– Khởi phát bất ngờ đột ngột với sốt cao 39 – 400C, rét run .
– Đau ngực : Thường có, nhiều lúc là triệu chứng điển hình nổi bật, đau bên tổn thương .
– Ho mới Open, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Có khi nôn, chướng bụng, đau bụng .
– Khó thở : Thở nhanh, tím môi đầu chi .
– Khám :
+ Hội chứng nhiễm khuẩn : Sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn .
+ Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương .
+ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu : Mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi …
+ Trường hợp đặc biệt quan trọng : Người nghiện rượu hoàn toàn có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi khởi đầu bằng lú lẫn, mê sảng ( tỷ suất tử trận cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ ) .
+ Thể không nổi bật : Biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không rõ hội chứng đông đặc ; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi tổn thương không nổi bật ( mờ không đồng đều, số lượng giới hạn không rõ hình thuỳ ) .

b) Chẩn đoán mức độ nặng: CURB 65

– C : Rối loạn ý thức .
– U : Ure > 7 mmol / L
– R : Tần số thở ≥ 30 lần / phút
– B : Huyết áp :
+ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg+ Hoặc huyết áp tâm trƣơng ≤ 60 mmHg – 65 : Tuổi ≥ 65Đánh giá : Mỗi biểu lộ trên được tính 1 điểm, từ đó nhìn nhận mức độ nặng của viêm phổi như sau :– Viêm phổi nhẹ :– Viêm phổi trung bình : – Viêm phổi nặng :tâm hô hấp, ICU .

3.2. Cận lâm sàng

CURB65 = 0-1 điểm : Có thể điều trị ngoại trú. CURB65 = 2 điểm : Điều trị tại những khoa nội. CURB65 = 3-5 điểm : Điều trị tại khoa, trung
– Công thức máu : Số lượng bạch cầu tăng > 10 Giga / lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75 %. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Giga / lít : Hướng tới viêm phổi do virus .– Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5
– Cấy máu hoặc đờm hoàn toàn có thể thấy vi trùng gây bệnh .
– X-quang phổi : Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc những đám mờ có hình phế quản hơi, hoàn toàn có thể mờ góc sườn hoành .
– Chụp cắt lớp vi tính ngực : Có hội chứng lấp đầy phế nang với tín hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ tổn thương mới Open ở một bên hoặc cả hai bên, hoàn toàn có thể kèm theo tràn dịch màng phổi .

4. Điều trị

4.1. Nguyên tắc chung

– Xử trí tuỳ theo mức độ nặng .
– Điều trị triệu chứng .
– Điều trị nguyên do : Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng khởi đầu thường theo kinh nghiệm tay nghề lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, những bệnh kèm theo, những tương tác, tính năng phụ của thuốc .
– Thời gian dùng kháng sinh : Từ 7 đến 10 ngày nếu do những tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do những tác nhân không nổi bật, trực khuẩn mủ xanh .

4.2. Điều trị

a) Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm

– Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây :
+ Hoặc macrolid : Erythromycin 2 g / ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần / ngày
+ Hoặc doxycylin 200 mg / ngày sau đó dùng 100 mg / ngày .
– Ở người bệnh có bệnh phối hợp như : Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây :
+ Fluoroquinolon ( moxifloxacin ( 400 mg / ngày ), gemifloxacin ( 500 – 700 mg / ngày ), hoặc levofloxacin ( 500 – 750 mg / ngày ) .
+ Hoặc phối hợp một Beta-lactam có công dụng trên phế cầu { ( Amoxicilin liều cao ( 1 g x 3 lần / ngày ) hoặc amoxicilin-clavulanat ( 1 g x 3 lần / ngày ), hoặc cefpodoxim ( 200 mg 2 lần / ngày ), hoặc cefuroxim ( 500 mg x 2 lần / ngày ) } với một macrolid ( azithromycin 500 mg / ngày trong ngày 1, tiếp theo 250 / ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500 mg 2 lần / ngày ) ( hoàn toàn có thể dùng doxycyclin thay thế sửa chữa cho macrolid ) .
– Ở khu vực có tỉ lệ cao ( 125 % ) phế cầu đề kháng với macrolid ( MIC 16 mg / mL ) người bệnh không có bệnh phối hợp : Sử dụng phác đồ trên .
+ Amoxicilin 500 mg uống 3 lần / ngày. Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh
mạch 3 lần / ngày, nếu ngƣời bệnhngƣời bệnh không uống đƣợc .
– Đảm bảo cân đối nước – điện giải và cân đối kiềm – toan .

b) Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

– Kháng sinh:

+ Amoxicilin 1 g uống 3 lần / ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg uống 2 lần / ngày .
+ Hoặc nếu người bệnh người bệnh không uống đƣợc : Amoxicilin 1 g tiêm tĩnh mạch 3 lần / ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin ( penicilin G ) 1-2 triệu đơn vị chức năng, 4 lần / ngày tích hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần / ngày .
+ Hoặc một beta-lactam ( cefotaxim ( 1 g x 3 lần / ngày ), ceftriaxone ( 1 g x 2 lần / ngày ), hoặc ampicilin-sulbactam ( 1,2 g x 3 lần / ngày ) phối hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon đƣờng hô hấp. ( Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng ) .
+ Với người bệnh dị ứng penicilin sử dụng một fluoroquinolon đƣờng hô hấp và một aztreonam. ( Liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng ) .
+ Với trường hợp nghi do Pseudomonas : Sử dụng kháng sinh vừa có công dụng với phế cầu và Pseudomonas : Các beta-lactam như piperacilin-tazobactam ( 4,5 g x 3 lần / ngày ), cefepim ( 1 g x 3 lần / ngày ), imipenem ( 1 gx 3 lần / ngày ), hoặc meropenem ( 1 g x 3 lần / ngày ) tích hợp với :
Hoặc Ciprofloxacin ( 400 mg ) hoặc levofloxacin ( 750 mg ) .
Hoặc một aminoglycosid ( liều aminoglycosid phụ thuộc vào vào thuốc sử dụng ) và azithromycin ( 0,5 g / ngày ) .
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tính năng với phế cầu ( với ngƣời bệnhngƣời bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta – lactam bằng nhóm aztreonam ) ( Liều dùng những thuốc nhờ vào vào thuốc đƣợc lựa chọn ) .
+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin ( 1 g mỗi 12 h ) hoặc linezolid ( 600 mg / 12 giờ ) .
– Đảm bảo cân đối nƣớc – điện giải và cân đối kiềm – toan .
– Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50 C .

c) Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

– Kháng sinh
+ Amoxicilin-clavulanat 1-2 g tiêm tĩnh mạch 3 lần / ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần / ngày .
+ Hoặc benzylpenicilin ( penicilin G ) 1 – 2 g tiêm tĩnh mạch 4 lần / ngày phối hợp với levofloxacin 500 mg đƣờng tĩnh mạch 2 lần / ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đƣờng tĩnh mạch 2 lần / ngày .
+ Hoặc cefuroxim 1,5 g đƣờng tĩnh mạch 3 lần / ngày hoặc cefotaxim 1 g đƣờng tĩnh mạch 3 lần / ngày hoặc ceftriaxon 2 g đường tĩnh mạch liều duy nhất tích hợp với clarithromycin 500 mg đƣờng tĩnh mạch 2 lần / ngày .
+ Nếu hoài nghi Legionella xem xét bổ trợ levofloxacin ( 750 mg / ngày )
+ Với người bệnhngƣời bệnh dị ứng penicilin sử dụng một fluoroquinolon đƣờng hô hấp và một aztreonam ( liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng )
+ Với trƣờng hợp nghi do Pseudomonas : Sử dụng kháng sinh vừa có công dụng với phế cầu và Pseudomonas : Beta-lactam ( piperacilin – tazobactam ( 4,5 g x 3 lần / ngày ), cefepim ( 1 g x 3 lần / ngày ), imipenem ( 1 g x 3 lần / ngày ), hoặc meropenem ( 1 g x 3 lần / ngày ), tích hợp với :
Hoặc Ciprofloxacin ( 400 mg ) hoặc levofloxacin ( 750 mg ) .
Hoặc một aminoglycosid và azithromycin ( 0,5 g / ngày ) .
Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có công dụng với phế cầu ( với người bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta – lactam bằng nhóm aztreonam ) ( Liều dùng những thuốc nhờ vào vào thuốc đƣợc lựa chọn ) .
+ Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin ( 1 g / 12 giờ ) hoặc linezolid ( 600 mg / 12 giờ ) .
– Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, bảo vệ huyết động, điều trị những biến chứng nếu có .

d) Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho người bệnh người bệnh nặng khoảng 60 kg)

– Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa :
+ Ceftazidim 2 g x 3 lần / ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp .
+ Liệu pháp thay thế sửa chữa : Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần / ngày + piperacilin 4 g x 3 lần / ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp .
– Viêm phổi do Legionella :
+ Clarithromycin 0,5 g x 2 lần / ngày ± rifampicin 0,6 g x 1 – 2 lần / ngày x 14 – 21 ngày .
+ Hoặc fluoroquinolon ( ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin ) .
– Viêm phổi do tụ cầu vàng :
+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin : Oxacilin 1 g x 2 lần / ngày ± rifampicin 0,6 g x 1 – 2 lần / ngày .
+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin : Vancomycin 1 g x 2 lần / ngày .
– Viêm phổi do virus cúm :
+ Điều trị triệu chứng là chính : Hạ sốt, giảm đau .
+ Oseltamivir .
+ Dùng kháng sinh khi có biểu lộ bội nhiễm vi trùng .
– Một số viêm phổi khác :
+ Do nấm : Dùng một số ít thuốc chống nấm nhƣ : Amphotericin B, itraconazol .
+ Pneumocystis carinii : Co-trimoxazol. Trong trƣờng hợp suy hô hấp : Prednisolon ( uống hoặc tĩnh mạch ) .
+ Do amíp : Metronidazol .

5. PHÒNG BỆNH

– Điều trị tốt những ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng, răng hàm mặt .
– Tiêm vaccine phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần cho những trƣờng hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách .
– Loại bỏ những yếu tố kích thích ô nhiễm : Thuốc lá, thuốc lào. – Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Armitage K, Woodhead M ( 2007 ), “ New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia ”, Curr Opin Infect Dis, 20 ( 2 ) : 170 – 6 .
2. Cunha BA ( 2007 ), “ Severe Community-acquired Pneumonia in the Critical Care Unit ”, Infectious Disease in Critical Care Medicine 2 nd Ed, Thành Phố New York : Informa Healthcare, 157 – 168 .
3. Cunha BA. Cunha BA ( ed ) ( 2008 ), Pneumonia Essentials 2 nd Ed, Royal Oak, MI : Physicians Press, 55-63 .
4. Thomas J. Marrie ( 2008 ), “ Community-acquired pneumonia ”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder ( 4 th ed ), McGraw-Hill, 2097 – 2115 .

5. Lionel A. Mandell, A Richard Ginfectious (2007). ”Diseases Society of America/AmericanThoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults”, Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–7.

6. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al ( 2009 ) “ BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults : update 2009 ” Thorax ; 64 Suppl 3 : iii1 .

Benh.vn

Source: https://mix166.vn
Category: Cộng Đồng