Chuyên đề tuần 4: So sánh lợi ích giữa phẫu thuật cắt gan nội soi và mổ hở

Phẫu thuật cắt gan nội soi ngày càng được lựa chọn trong lĩnh vực phẫu thuật gan. Gần 3000 ca phẫu thuật gan nội soi đối với khối u lành tính lẫn ác tính đã được báo cáo trong y văn với tỷ lệ tử vong tiền phẫu là 0,3% và tỷ lệ mắc bệnh là 10,5% . Nhiều bài báo cáo đã xác nhận tính khả thi và an toàn của phẫu thuật cắt gan nội soi; tuy nhiên, với hiểu biết của chúng tôi, không có thử nghiệm nào được báo cáo nhằm so sánh giữa phẫu thuật nội soi với mổ hở. Hơn nữa, những lợi ích chung đối với việc phẫu thuật gan ít xâm lấn nhất vẫn chưa được làm sáng tỏ một cách có hệ thống.

Chúng tôi đã xem lại các báo cáo so sánh phẫu thuật nội soi với mổ hở đối với những bệnh nhân đã tham gia cuộc nghiên cứu. Ngoài ra, chúng tôi cũng đã phân tích những kinh nghiệm của bản thân về việc phẫu thuật gan ít xâm lấn nhất tại một trung tâm y tế của truờng đại học với 314 bệnh nhân trong khoảng thời gian 9 năm (2001-2010). Chúng tôi đã liên kết kinh nghiệm bản thân về phẫu thuật nội soi và mổ hở di căn ung thư đại trực tràng (CRC) và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) để so sánh các kết quả tiền phẫu, hậu phẫu, và khả năng sống còn. Cuối cùng là phần trình bày sự so sánh về tiêu hao tài chính giữa 2 loại phẫu thuật.

CÁC PHƯƠNG PHÁP

ĐÁNH GIÁ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ MỔ GAN HỞ

Một cuộc nghiên cứu các tài liệu trích dẫn từ tiếng Anh trên PubMed đã được thực hiện. Các cụm từ được tra là “cắt gan nội soi”, “cắt gan hở”, “đối với”, “so sánh với” và “lợi ích”. Tất cả các tiêu đề và tóm tắt đều được sàng lọc và chọn ra các bài viết so sánh 2 loại phẫu thuật trên. Tổng cộng có 31 bài báo được chọn và có 2473 bệnh nhân được đánh giá.

THỬ NGHIỆM CỦA TRUNG TÂM UNG THƯ GAN THUỘC TRUNG TÂM Y ĐẠI HỌC PITTSBURGH

Từ tháng 3 2001 đến tháng 6 2010, 1294 bệnh nhân có sang thương lành tính tại gan có triệu chứng hoặc có ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát đã trải qua cuộc phẫu thuật bởi 4 phẫu thuật viên gan mật thuộc TT Ung thư gan của TT Y Đại học Pittsburgh. Trong số đó, 314 bệnh nhân (24,3%) đã có cuộc phẫu thuật gan it xâm lấn nhất.

PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Dữ liệu được phân tích bằng Microsoft Excel (Microsoft, Redmond, Washington) và SPSS version 16 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Thống kê được thực hiện để cung cấp đặc tính của mẫu và phân phối kết quả. Các thống kê có tham số (phân tích phương sai) đã được thực hiện để kiểm tra sự khác biệt giữa các nhóm điều trị cho dữ liệu liên tục có phân phối chuẩn và các thống kê không tham số (Mann-Whitney U test) được thực hiện cho dữ liệu liên tục không phân phối chuẩn. Chúng tôi đã dử dụng phương pháp phân tích χ2 để kiểm tra sự khác biêt giữa các nhóm dữ liệu. Thống kê của Kaplan-Meier (log rank and Breslow) được sử dụng để kiểm tra sự khác biệt về khả năng sống và thời gian tái phát giữa các nhóm điều trị với nhau.

KẾT QUẢ

Theo chúng tôi, không có thử nghiệm nào được báo cáo nhằm so sánh giữa phẫu thuật nội soi với phẫu thuật cắt gan mở. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng đã có kết quả (Bảng 1, sắp xếp theo số lượng bệnh nhân tham gia cuộc phẫu thuật gan hằng phương pháp nội soi). Dựa trên đó, chúng tôi đã phân tích các biến số trước phẫu thuật của 2 loại phẫu thuật trong tổng cộng 31 bài báo cáo.

CÁC ĐĂC TÍNH PHẪU THUẬT GIỮA CẮT GAN NỘI SOI VÀ MỔ HỞ

Thời gian phẫu thuật

Hầu hết các nghiên cứu không cho thấy sự khác biệt nổi bật nào giữa hai loại phẫu thuật. Tuy nhiên, 5 bài nghiên cứu 22, 32, 37, 40, 48 đã cho thấy thời gian phẫu thuật nội soi dài hơn một cách rõ rệt so với mổ hở; trong khi 3 bài nghiên cứu 4, 14, 28 cho kết quả ngược lại. Sự khác biệt giữa hai nhóm có thể là do phương pháp cắt nhu mô. Thời gian phẫu thuật dài hơn khi phẫu thuật viên sử dụng dao Harmonic, LigaSure (Covidien, Boulder, Colorado), hoặc máy hút siêu âm; trong khi đó, thời gian phẫu thuật sẽ ngắn hơn nếu sử dụng máy khâu nội soi (Endostapler). Không có phương pháp đặc biệt nào là nổi bật so với các phương pháp khác. Kinh nghiệm và sở thích của bác sĩ sẽ quyết định đến phương pháp phẫu thuật. Với kinh nghiệm ngày càng tăng, hai nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật được cải thiện đáng kể ở nửa thứ hai của nhóm phẫu thuật nội soi (90-120 phút với 120-240 phút, P = .004-.005).

Mất máu

Mười lăm nghiên cứu cho thấy sự mất máu giảm đáng kể khi sử dụng phương pháp nội soi. Với kinh nghiệm ngày càng tăng, lượng máu mất giảm đi rõ rệt giữa nửa thứ nhất và nửa thứ hai của nhóm phẫu thuật nội soi (200 mL vs 50 mL; P = .004). Lượng máu mất được cải thiện nhờ vào vi trường và độ phóng đại được củng cố, và cách mổ tỉ mỉ hơn.

Nhu cầu truyền dịch

Không khác biệt rõ rệt giữa phần lớn các nghiên cứu. Tuy nhiên có bốn nghiên cứu cho thấy nhu cầu truyền máu giảm đi đáng kể với phẫu thuật nội soi (0% vs 17.3%; P = .04). Mặc dù không có thống kê nào được trình bày, sai biệt lớn nhất về nhu cầu truyền máu giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật hở là 0,7% và 8%.

ĐẶC TÍNH HẬU PHẪU CỦA CẮT GAN NỘI SOI VÀ MỔ HỞ

Kiểm soát đau cho bệnh nhân hậu phẫu

Nhìn chung, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu nhằm mục đích cải thiện kết quả hậu phẫu ngay tức thì, chẳng hạn như kiểm soát đau, thời gian hồi phục chức năng ruột để bệnh nhân ăn uống và hoạt động sinh hoạt trở lại bình thường. Đau sau phẫu thuật sẽ được kiểm soát tốt hơn với phương pháp mổ nội soi và việc sử dụng thuốc giảm đau có chất gây mê trong vài ngày (1 với 5 ngày; P = .001) và giảm liều thuốc giảm đau cần thiết.

Chế độ ăn

Bảy nghiên cứu đã cho thấy thời gian ăn uống trở lại bình thường của bệnh nhân sẽ nhanh hơn sau cuộc mổ nội soi (1-2,4 ngày) so với mổ hở (2-4.3 ngày) (P = .001 to <.01) trong khi có ba nghiên cứu lại cho thấy không có sự khác biệt. (bảng 2)

Đi lại

Chỉ có một nghiên cứu đánh giá về số ngày hậu phẫu cần thiết cho việc đi đứng trở lại bình thường. Kết quả cho thấy những bệnh nhân phẫu thuật gan nội soi có thể đi lại nhanh hơn so với những n gười đã trải qua cuộc mổ hở (2.8 vs 3.8 days; P < .005).

Thời gian hậu phẫu

Thời gian trung bình của bệnh nhân nằm hậu phẫu cắt gan nội soi rất biến thiên mặc dù hầu hết những nghiên cứu đều cho thấy khoảng thời gian này ngắn hơn so với những bệnh nhân phẫu thuật hở. Điều thú vị là có một sự khác biệt về văn hoá đối với các bệnh nhân đuợc giữ lại trong bệnh viện sau khi cắt gan (nội soi hoặc hở). Bốn nghiên cứu đã cho thấy người Mỹ có thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật nội soi là từ 1.9-4.0 ngày; nghiên cứu từ Anh cho kết quả từ 3.5-10 ngày; trong khi nghiên cứu từ châu Á báo cáo kết quả là từ 4-20 ngày. Tuy nhiên, xu hướng rằng số ngày nằm hậu phẫu mổ nội soi giảm khoảng 50% so với mổ hở luôn phù hợp đối với từng lục địa.

Biến chứng hậu phẫu

Phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng rất khác biệt giữa hai loại phẫu thuật. Bảy nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ gặp biến chứng thấp hơn đáng kể sau phẫu thuật nội soi so với mổ hở (6%-13.8% vs 28.9%-47.8%; P = .001-.04). Không có khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa các nhóm được báo cáo.

PHÂN TÍCH TÀI CHÍNH

Có những lo ngại rằng phương pháp xâm lấn tối thiểu để cắt bỏ gan có thể liên quan với chi phí gia tăng bởi vì các thiết bị nội soi / thiết bị đo đạc; tuy nhiên điều này có thể được bù đắp lại bằng thời gian nằm viện ngắn hơn ở những bệnh nhân có tiếp cận bằng nội soi. Koffron et al4 cho thấy chi phí dành cho phòng mổ của phẫu thuật nội soi cao hơn đáng kể so với mổ hở (chi phí vận hành phòng cho cuộc mổ hở cắt bán phần gan và cắt gan phải là 39% và 36% so với tổng chi phí; trong khi chi phí cho cuộc mổ nội soi tương ứng là 51% và 47% so với tổng chi phí bệnh viện); tuy nhiên, chi phí không dành cho phòng mổ của mổ nội soi lại thấp hơn (chi phí không dành cho phòng mổ đối với mổ hở cắt bán phần gan và cắt gan phải là 61% và 64% so với tổng chi phí; trong khi chi phí cho cuộc mổ nội soi tương ứng là 48% và 35% so với tổng chi phí bệnh viện) và chi phí này phụ thuộc vào khoảng thời gian nằm viện (P < .001). Rowe et al25 cho thấy rằng chi phí của stapler / trocar là tương tự giữa hai nhóm, trong khi Polignano et al30 cho thấy chi phí của các công cụ dùng một lần và các thiết bị khác cao hơn đáng kể cho phẫu thuật cắt gan nội soi so với mổ hở (P <. 001). Tsinberg et al23 và Polignano et al30 cho thấy chi phí bệnh viện và chi phí tổng cộng ít hơn cho nhóm phẫu thuật nội soi bởi vì thời gian nằm viện ngắn hơn (P ≤ .04). Khi so sánh các tác động lâm sàng và kinh tế của mổ nội soi và mổ hở bán phần bên trái tại Đại học Pittsburgh, những bệnh nhân mổ nội soi có khoảng thời gian nằm viện ngắn hơn (3 vs 5 days; P < .001) và tiết kiệmchi phí trung bình từ $1527 to $2939 so với bệnh nhân mổ hở.

KẾT LUẬN

Phương pháp cắt gan xâm lấn tối thiểu đối với sang thương lành tính hoặc ác tính là an toàn và khả thi với thời gian ngắn hạn và không có bất lợi về kinh tế. Những kết quả này chỉ ra rằng cắt gan nội soi cho lợi ích lâm sàng ở những bệnh nhân được lựa chọn kĩ, và nó cũng cho thấy kĩ thuật này sẽ được áp dụng rộng rãi hơn ở tương lai nhờ sự tăng lên về kinh nghiệm của các bác sĩ thực hành.

NGUỒN

http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=407019#METHODS

Nguyen KTGamblin TCGeller DA World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg 2009;250 (5) 831- 841
PubMed

Buell JFCherqui DGeller DA et al. World Consensus Conference on Laparoscopic Surgery, The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville Statement, 2008. Ann Surg 2009;250 (5) 825- 830
PubMed

Koffron AJGeller DAGamblin TCAbecassis M Laparoscopic liver surgery: shifting the management of liver tumors. Hepatology 2006;44 (6) 1694- 1700
PubMed

Koffron AJAuffenberg GKung RAbecassis M Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: less is more. Ann Surg 2007;246 (3) 385- 392
PubMed

Nguyen KTLaurent ADagher I et al. Minimally invasive liver resection for metastatic colorectal cancer: a multi-institutional, international report of safety, feasibility, and early outcomes. Ann Surg 2009;250 (5) 842- 848
PubMed

Dagher IO’Rourke NGeller DA et al. Laparoscopic major hepatectomy: an evolution in standard of care. Ann Surg 2009;250 (5) 856- 860
PubMed