PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO – Bệnh Viện Đa Khoa Quốc Tế S.I.S Cần Thơ
BSCK2.
HUỲNH TẤN VŨ
Giảng
viên Trường Đại Học Y Dược TP HCM
Cố
vấn chuyên môn Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế S.I.S Cần Thơ
Liệt nửa
người hay đột quỵ là thuật ngữ để mô tả trường hợp giảm chức năng đột ngột nửa
người bên trái hoặc bên phải do tổn thương của động mạch não.
Tỉ lệ tử
vong do TBMMN còn cao và di chứng thường nặng nề, ảnh hưởng đến sức khỏe lao động
và cuộc sống không chỉ với người bệnh mà còn ảnh hưởng đến gia đình và xã hội.
Liệt nửa người là liệt một tay, một chân và thân cùng bên
(có thể kèm theo liệt mặt hoặc không)
- Nguyên
nhân - Tai
biến mạch máu não: - Nhồi
máu não: Thiếu máu não cục bộ, chiếm 80% trong TBMMN, xảy ra khi một mạch máu bị
tắc hoặc nghẽn, khu vực não mà mạch máu đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử. - Xuất
huyết (chảy máu) não chiếm 20% trong TBMMN: Máu thoát ra khỏi thành mạch chảy
vào nhu mô não - Các
nguyên nhân khác: Bại não, viêm não, viêm màng não, chấn thương sọ não, vỡ
phình mạch não, bệnh tim mạch, u não… - Triệu chứng: Tùy theo nguyên nhân liệt nửa người, các triệu chứng
có thể biểu hiện ở các mức độ liệt nặng nhẹ khác nhau. Bao gồm: - Liệt: liệt một tay, một chân cùng bên, có thể có liệt mặt cùng bên hoặc đối
bên với chi bị liệt. Ban đầu liệt mềm, sau chuyển sang liệt cứng (tổn thương
trung ương) với tăng trương lực cơ, phản xạ gân xương, cảm giác. Mẫu co cứng
thường xuất hiện ở giai đoạn hồi phục, thể hiện bằng hiện tượng co cứng gấp ở
chi trên và co cứng duỗi ở chi dưới. - Rối
loạn cảm giác: Tê, đau, rát, giảm hoặc mất cảm giác bên liệt. - Rối
loạn tri giác: có thể hôn mê, vật vả, kích thích… - Rối
loạn tâm thần: có thể có hoặc không sau khi bị bệnh - Rối
loạn ngôn ngữ: tùy vùng não bị tổn thương mà có thể có các rối loạn về ngôn ngữ:
thất ngôn, nói khó, nói ngọng, mất khả năng hiểu ngôn ngữ, mất khả năng diễn đạt
ngôn ngữ. - Rối
loạn thị giác: bán manh (mất một nữa thị trường một hoặc 2 mắt). - Các
hậu quả của bất động: có thể có các thương tật thứ cấp như: loét do đè ép, teo
cơ, - Cứng
khớp, cốt hóa lạc chỗ, huyết khối tĩnh mạch, bội nhiễm phổi hoặc nhiễm trùng đường
tiết niệu… - Mẫu co cứng thường gặp
- Đầu: Nghiêng sang bên liệt, mặt quay sang bên
lành. - Chi trên: Co cứng gấp với:
- Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy
xuống dưới. Khớp vai khép và xoay trong. - Khớp khủy gấp, cẳng tay quay sấp.
- Khớp cổ tay gấp mặt lòng, hơi nghiêng về
phía xương trụ, các ngón tay gấp, khép. - Thân mình: Bị co ngắn và kéo ra sau.
- Chi dưới: co cứng duỗi với: Hông bị kéo
lên trên và ra sau. Khớp háng duỗi, khép và xoay trong. Khớp gối và khớp cổ chân
duỗi, các ngón chân khép, bàn chân nghiêng trong.
Trong phục hồi chức năng, phần quan trọng
là phòng ngừa co cứng và sử dụng các kĩ thuật cơ bản, các bài tập để chống lại
mẫu co cứng.
- Các nguyên tắc trong phục hồi chức năng cho người bệnh TBMMN
- Phục hồi chức năng phải được
bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau đột quỵ, mỗi giai đoạn có các kỹ thuật phục
hồi khác nhau phù hợp với tình trạng cụ thể của người bệnh trong giai đoạn đó. Những nghiên cứu về tập sớm nhất cho bệnh nhân thì nên tập sau 24 tiếng
thì có lợi hơn là tập trước 24 tiếng sau khi xảy ra đột quỵ. Nếu tập sớm
quá thì những đột quỵ như xuất
huyết não tăng nguy cơ tử vong, làm giảm mức độ phục hồi đặc biệt là phục hồi
về những di chứng trong vận động. Đối với tổn thương đột quỵ do nhồi máu não,
nếu tập trước 24h thì sẽ tăng mức độ khối máu não, không có lợi cho bệnh nhân. Vì
vậy, các bác sĩ thường khuyên rằng bệnh nhân nên tập sau 24h thì có hiệu quả
tốt hơn. Giai đoạn đầu của bệnh người bệnh nên tập trong các tư thế thụ động và
kết hợp thêm các tư thế chủ động nhẹ nhàng tại chỗ. Thường sau 48 – 72 tiếng,
bệnh nhân mới bắt đầu tập các bài tập chủ động. - Đảm bảo thông khí: Nằm nghiêng; loại bỏ dị vật trong miệng; hút đờm rãi khi
cần; Bệnh nhân hôn mê Glasgow < 8 điểm, có ứ đọng đờm rãi phải đặt nội khí
quản, thở máy. - Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn để có biện pháp xử trí kịp thời
- Kiểm soát huyết áp: Với bệnh nhân xuất huyết não khi huyết áp bằng hoặc
trên 200/120 mmHg cần hạ huyết áp. Với bệnh nhân thiếu máu não cục bộ chỉ nên
hạ huyết áp vừa phải, nên duy trì huyết áp ở mức 150/90mmHg - Chăm sóc toàn diện: Đảm bảo dinh dưỡng, chống loét, điều chỉnh nước, điện
giải, đường máu, chống nhiễm trùng, - Cơ thể con người là một khối thống nhất nên trong quá trình tập luyện phải
chú ý đến toàn bộ cơ thể với các bài tập vận động cân xứng cả hai bên hướng
theo các mẫu vận động bình thường, không sử dụng bên lành bù trừ hoặc thay thế
cho bên bị liệt. - Bằng mọi cách có thể phải làm cho trương lực cơ trở lại bình thường hoặc
gần bình thường trước khi thực hiện vận động, đảm bảo vận động được dễ dàng hơn
theo các mẫu vận động bình thường mà trước khi bị liệt người bệnh đã sử dụng. - Tập và hướng dẫn người bệnh vận động theo các cách mà trước khi bị liệt họ
đã làm với các mẫu vận động bình thường, sử dụng các bài tập, các kỹ thuật vận
động và các dụng cụ trợ giúp cần thiết phù hợp, có liên quan gần gũi với cuộc
sống và sinh hoạt thường ngày của người bệnh. - Khả năng phục hồi tốt nhất của bệnh nhân từ 1 đến 6 tháng sau khi bị
liệt, trong quá trình tập luyện cần phát huy tính tích cực và chủ động của
ngưòi bệnh và gia đình, hướng dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể tự thực
hiện được các bài tập. - Mục tiêu phục hồi chức năng vận động:
- Phục hồi và biết tự sử dụng các động tác trong sinh hoạt đời
sống hàng ngày, hạn chế dần sự trợ giúp của người khác, tự chủ dần trong các
sinh hoạt cá nhân khi ăn uống, đánh răng, rửa mặt, thay quần áo, đại tiểu tiện - Tự di chuyển được, giảm dần việc người khác trợ giúp như ngồi,
đứng, đi lại, sử dụng nạng, sử dụng xe lăn. Tự đi lại được là mục tiêu rất quan
trọng vì nó tạo điều kiện thay đổi cơ bản cuộc sống, đặc biệt đối với hoàn cảnh
chúng ta khi chưa có phương tiện di chuyển hiện đại cho người liệt. - Lao động được là cơ sở hội nhập và bình đẳng xã hội, trở lại
nghề nghiệp cũ hoặc thích nghi với nghề mới,…. - Những yêu cầu cơ bản:
- Ứng dụng phục hồi chức năng sớm, kỹ thuật hợp lý dựa theo mục
tiêu và điều kiện cụ thể của gia đình. - Tập vận động từ động tác cơ bản giản đơn đến động tác hiệp đồng
phức tạp và sử dụng động tác hữu ích trong sinh hoạt cuộc sống. Ứng dụng vận động
thụ động, có giúp sức, chủ động. Coi vận động chủ động và sử dụng động tác hữu
ích là cơ bản của phục hồi vận động. - Tập vận động trên cơ sở lượng giá khả năng vận động khớp, sức
cơ, tình trạng co cứng tăng trương lực, nhận thức động tác chủ động… Nên so
sánh với bên lành. Chú ý các mốc quan trọng của quá trình phục hồi vận động: động
tác chủ động, sử dụng động tác hữu ích, thay đổi tư thế, đứng và đi lại - Quá trình phục hồi vận động chịu ảnh hưởng của tình trạng tri
thức và ngược lại cũng thúc đẩy hồi phục tri thức, cho nên trong quá trình PHCN
cần quan tâm cả 2 mặt để thúc đẩy lẫn nhau cùng tiến bộ. PHCN vận động sau
TBMMN là một quá trình tái rèn luyện, tái thích nghi nên thường phải kiên trì
lâu dài. Tuy nhiên có trường hợp mất khả năng phục hồi không đáng kể, trở thành
tàn tật thì việc phát huy chức năng bù đắp thay thế của bên lành tuy bất đắc dĩ
nhưng cần thiết và phải tập thích ứng với tình trạng thực tế. - Cần tận dụng các điều kiện có thể của gia đình trong PHCN vận
động: nhân lực, dụng cụ trợ giúp tự tạo kỹ thuật giản đơn, điều kiện giao tiếp. - Một số kỹ thuật phcn vận động cơ bản:
Trong
PHCN có 2 mục tiêu chính: chống mẫu co cứng và phục hồi khả năng vận động tự chủ
của bên liệt. Về kỹ thuật có thể phân theo giai đoạn (mất ý thức, liệt mềm, liệt
cứng, hiệp đồng và sử dụng động tác)… Để thuận tiện trong thực hành xin nêu một
số kỹ thuật theo những mục tiêu, tùy theo tình trạng bệnh nhân để ứng dụng.
- Tư thế mẫu chống co cứng: liệt nửa người do TBMMN lúc đầu là liệt
mềm (nhẽo) sau đó dần chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng rất đặc trưng: cánh
tay khép, cẳng tay gấp, ngón chân gấp, chân duỗi và đổ ra ngoài, bàn chân duỗi,
đầu nghiêng bên liệt. Cùng với tăng trương lực cơ bệnh nhân không còn khả năng
điều khiển bên liệt theo ý muốn. Mẫu co cứng bệnh lý này đã trở ngại lớn cho vận
động. Cho nên ngay từ đầu càng sớm càng tốt cần có biện pháp chống mẫu co cứng
bệnh lý từ trong giai đoạn liệt mềm.
Để chống mẫu co cứng đến nay chủ yếu vẫn dùng kỹ thuật “tư
thế” trong nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt, năm nghiêng bên lành với vị thế của
chi liệt ngược lại với mẫu co cứng như: tay duỗi và dang (cánh tay, cẳng tay,
bàn tay, ngón tay), chân gấp (đùi, cẳng chân, bàn chân và cẳng chân 900)
và xoay đùi vào trong, đầu thẳng. Kể cả bệnh nhân hôn mê cũng cần để ở tư thế
này nếu được nhất là trong giai đoạn liệt mềm. Khi đã chuyển sang liệt cứng, mẫu
co cứng hình thành thì phục hồi bằng tư thế cũng rất cần thiết, có thể sử dụng
một số phương tiện như gối kê, bao cát đè, chất xốp để đệm ngón tay, ngón chân,
nẹp vuông góc của bàn chân v.v… Khi bệnh nhân đã ngồi hay đứng đi cũng cần tiếp
tục chống mẫu co cứng bằng tư thế. Ngoài
ra có thể xoa bóp nhẹ nhàng kết hợp với vận động thụ động các khớp bên chi liệt
để vừa giảm trương lực cơ, vừa tăng dinh dưỡng và duy trì tầm vận động khớp.
- Duy trì vận động bên lành: liệt nửa người do TBMMN là do tổn
thương thần kinh trung ương ở não bên ngoài các triệu chứng chính biểu hiện bên
nửa người đối diện với phía bán cầu não tổn thương còn bên phía nửa người gọi
là lành, thực chất cũng bị ảnh hưởng ít nhiều, khác với tình trạng tổn thương
thần kinh ngoại vi. Vận động bên lành không phải nhằm thay thế bên liệt hoặc
tăng sức cơ, mục đích là cải thiện chất lượng vận động, duy trì sức cơ, cải thiện
tuần hoàn và chuyển hóa chung, khôi phục phản xạ vận động, hạn chế tác hại của
giảm động kéo dài. Vì vậy chủ yếu là vận động chủ động hết tầm, có thể ở tư thế
nằm, ngồi, đứng tùy vào khả năng bệnh nhân. Cần chú ý nếu co cơ bên lành quá mạnh
hoặc tập tăng sức cơ quá mạnh như tập tạ, tập có trở lực lớn… sẽ gây tăng phản
xạ co cứng bên liệt, là điều cần tránh. - Phục hồi vận động bên liệt: Là phần cơ bản trong suốt quá trình và
mục tiêu chính của PHCN vận động. Tùy giai đoạn và tình trạng bệnh nhân có thể ứng
dụng các loại kỹ thuật cho phù hợp: - Động tác thụ động: Khi bệnh nhân không làm được, cần có sự trợ
giúp hoàn toàn của người khác. Đó là các động tác vận động cơ bản của các khớp,
nên bắt đầu từ gốc hci rồi đến ngọn chi như gấp duỗi, dạng, khép, xoay… Cố gấng
vận động đạt tầm tối đa có thể được, mỗi ngày 2-4 lần và không quá lâu gây mệt
cơ. Trong lúc tập thụ động có thể kết hợp xoa bóp để tăng tác dụng. Trường hợp
có tăng trương lực cơ và liệt cứng thì vận động thụ động phải nhẹ nhàng từ từ để
tránh gây phản xạ co cơ. Cần duy trì tập thụ động cho tới khi xuất hiện co cơ
chủ động. - Động tác chủ động có trợ giúp: Khi người bệnh bắt đầu có thể
thực hiện động tác một phần theo ý muốn hay mệnh lệnh cần sự trợ giúp thêm của
người khác để vận động đạt mức tối đa và đúng. Vận đọng có trợ giúp thêm của
người khác khả năng chủ động và kịp thời uốn nắn các lệch lạc vận động, vì chỉ
có tự thực hiện được động tác thì mới có cơ sở để tự vận động hữu ích. Động tác
chủ động có trợ giúp có thể tiến hành bằng nhiều cách:- Bên lành giúp bên liệt
- Người khác trợ giúp
- Kết hợp sử dụng một số dụng cụ trợ giúp.
Trong thực hành vận động có trợ giúp rất đa
dạng, có thể vận dụng lúc nằm trên giường, lúc ngồi, lúc đứng, lúc đi, lặp đi lặp
lại nhiều lần để thành phản xạ
- Động tác chủ động: Vận
động chủ động là thể hiện quá trình phục hồi dần dần của điều khiển thần kinh
trung ương từ động tác đơn giản đơn đến hiệp đồng và tinh tế phức tạp theo ý muốn.
Lúc đầu còn vụng về chậm chạp rồi dần dần được hoàn thiện. Lúc này sự cố gắng
chủ quan của người bệnh có tính quyết định. Cần hướng dẫn để phục hồi nhanh và
uốn nắn kịp thời các lệnh lạc động tác và thói quen xấu ảnh hưởng đến sau này
như kém chính xác, động tác thừa, lệch tư thế… Vận động chủ động tiến hành ở tư
thế nằm như lăn trở, làm cầu, dồn trọng lượng về bên liệt… Tập chuyển sang tư
thế ngồi tập các động tác chi thể và cột sống. Tập đứng và đi. Tập phản xạ tư
thế.
Phục hồi
vận động chủ động là một quá trình lặp đi lặp lại và hoàn thiện dần dần. Chú ý
loại trừ các động tác nguyên thủy xuất hiện cản trở vận động chủ ý.
Thường
khả năng vận động chi dưới phục hồi sớm hơn vì không tinh vi như tay nên chú trọng
để bệnh nhân đi được đứng, đi sớm là điều rất có ý nghĩa đối với hoành cảnh thiếu
phương tiện trợ giúp di chuyển trong đời sống cộng đồng, tạo tâm lý tốt cho người
bệnh, đồng thời đi lại được sẽ hạn chế các biến chứng như co cứng, teo cơ, loét
do nằm lâu v.v… Chi trên thường phục hồi khó, chậm và không hoàn toàn nên thường
để lại di chứng khuyết tật. Có thể sử dụng một số dụng cụ trong tập vận động để
phục hồi chức sức co, tăng tầm vận động khớp tăng tính hiệp đồng như hệ ròng rọc,
gậy, bóng, thang…
- Sử dụng các dụng cụ trợ
giúp:
Trong liệt nửa người một số dụng cụ trợ giúp dù chỉ tạm thời
nhưng đem lại hiệu quả thiết thực. Các dụng cụ trợ giúp đơn giản, dễ làm, rẻ tiền
có thể ứng dụng như:
- Các loại nạng 4 chân, nạng
nách, nạng tay. - Gậy chống (đầu có bọc
cao su để tránh trơn trượt). - Xe lăn (có thể tự tạo
giản đơn) - Thang song song (xà
kép) taajpd di - Các loại nẹp: vuông góc
cổ chân (chống bàn chân thuổng), nẹp bàn tay, cẳng tay… - Giải đeo cánh tay
(trong bán trật khớp vai)… - Phục hối sử dụng động
tác: Đây là mục tiêu cao nhất của PHCN vận động. Đặc thù về vận động của con
người không chỉ là các động tác gấp duỗi, dạng khép, xoay… của từng khớp, mặc dầu
đây là các động tác cơ bản. Mục đích cao hơn là với sự điều khiển hoạt động thần
kinh tạo nên hiệp đồng động tác với mức cực kỳ tinh vi. Đơn giản như tự phục vụ
ăn uống, vệ sinh, di chuyển đến tinh vi như lao động sản xuất đặc trưng của
loài người và các hoạt động nghệ thuật… Phục hồi sử dụng động tác là một phần của
hoạt động trị liệu từ đơn gairn như cầm thìa xúc thức ăn đưa lên miệng, cầm cốc
uống nước, cầm khăn lau mặt, cầm bàn chải đánh răng… đến cởi mặc quần áo, sử dụng
nhà vệ sinh v.v… đến chơi thể thao là một quá trình tái rèn luyện, lúc đầu còn
vụng về khó khăn vất vả dần dần từng bước tạo tạo thành nên đòi hỏi bệnh nhân
có ý chí, kiên trì và được giúp đỡ tỉ mỉ. Biết sử dụng động tác hữu ích theo ý
muốn của mình là nguồn hứng khởi cho người bệnh, nếu kịp thời động viên sẽ tạo
động lực tiến bộ nhanh chóng. - Những trở ngại khi PHCN-VLTL cho người bệnh TBMMN
Phục hồi chức năng đối với
người bệnh đột quỵ cần sự nỗ lực của thầy thuốc, người nhà và người bệnh. Đối với đột quỵ ở giai đoạn cấp, thường người bệnh và thân
nhân tuân thủ điều trị ở rất tốt. Nhưng đến
giai đoạn di chứng, giai đoạn bắt đầu phải hồi phục thì gặp rất nhiều khó khăn
trong việc phục hồi chức năng như nhân sự cho việc phục hồi chức năng ở nhiều
cơ sở y tế còn bị giới hạn, nhất là vùng sâu vùng xa. Việc tập luyện phục hồi
chức năng cần sự hỗ trợ rất nhiều từ người thân, tuy nhiên, sự hỗ trợ này có
thể được thực hiện rất tốt giai đoạn đầu nhưng ở giai đoạn sau thường bị xao
nhãng. Một trong những yếu tố quan trọng khác là từ phía bệnh nhân. Bản thân
bệnh nhân sau khi trải qua cơn đột quỵ thì tâm lý trở nên xấu đi, tính cách
thay đổi, cần nhiều sự quan tâm, động viên, khuyến khích, thông cảm, cố gắng
tuân thủ theo chỉ định của bác sĩ về dinh dưỡng, dùng thuốc, tập luyện.
- Phòng ngừa tai biến mạch máu não: Phòng ngừa theo nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ, cụ thể là:
- Thay đổi lối sống; loại bỏ các yếu tố nguy cơ như không hút thuốc, không uống rượu,
- Ăn uống điều độ,
- Tăng cường vận động thể lực, thể dục thể thao,
- Sống vui vẻ tránh căng thẳng,
- Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các bệnh đái tháo đường, tim mạch, huyết áp
- Theo dõi và tái khám: Sau khi ra viện bệnh nhân được tiếp tục theo dõi và phục hồi chức năng tại nhà trong chương trình Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng. Bệnh nhân cần được khám lại ít nhất 1 tháng một lần, hoặc khi diễn biến không mong muốn tại các cơ sở điều trị, phục hồi chức năng gần nhất.
BSCKII Huỳnh Tấn Vũ – Cố vấn chuyên môn Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế S.I.S Cần Thơ
